Лекар, записващ оплаквания.
Правилното предоставяне на информация по време на медицинския преглед насочва към правилната диагноза, помага за отхвърляне на останалите, улеснява работата на лекаря и ускорява цялостния процес.

1Коментар преди статията

Към тази статия има приложение, което можете да видите тук: Как правилно да съобщиш оплакванията си при преглед [Приложение].

За разлика от личния лекар, лекарите с определена специалност, при които Ви изпращат с направления, не Ви познават.

При тях прегледът започва от нулата и е необходимо да се събере единствено информацията, отнасяща се до основното оплакване.

Много хора при съобщаване на оплакванията си пропускат важни факти, омаловажават ги или се отклоняват в нежелани посоки.

Други са “подготвени” с предварително Google търсене и вече самопоставена диагноза. Същите често са “ригидни”, очакват потвърждението й, настояват за определени изследвания и са скептични към всичко останало.

Търсенето на самопоставената диагноза се нарича “склонност за потвърждаване” (confirmation bias).

В статията става въпрос за начина, по който трябва да се представи информацията (не само оплакванията) на лекаря специалист, за да бъде диагностичният процес ефикасен и бърз.

2Как се съобщава основното оплакване

За всяко посещение при лекар има причина, най-често това е оплакване (оплаквания), наричано основно. Винаги се започва с него. Пример: “Краката ми отичат.”

Всяко оплакване си има характеристики, които са важни и насочват към или отхвърлят дадено заболяване.

Някои характеристики на основното оплакване, които трябва да се споменат:

  1. Локализация – къде се усеща. Освен че се казва се и показва. Ако се вижда (рана, оток и др.) се сваля дрехата, за да се види. Пример: Пациентът поставя длан върху гърдите си (ангина пекторис?) или сочи с пръст сърцето си (невралгия?);
  2. Характеристика – описание на самото оплакване. Ако е болка, каква е (остра, тъпа, пареща, коликообразна и т.н.), ако са храчки, отделяни при кашлица – какви са (слузни, гнойни, примесени с жилки кръв, зелени, жълти и т.н.).
  3. Ирадиация – ако оплакването се разпространява – накъде. Пример: Пациентът сочи кръста си и казва, че болката и изтръпването се разпространяват по задната повърхност на крака към ходилото (радикулопатия, “ишиас”?).
  4. Интензитет – колко силни са оплакванията. Пример: Пациентът казва за най-силното главоболие през живота си (субарахноидален кръвоизлив?);
  5. Давност – от колко време са оплакванията. Диференцира между остри, подостри и хронични състояния;
  6. Начало – кога са започнали оплакванията. За хроничните заболявания е трудно да се спомене, но за острите е лесно и важно. Пример: Пациентът казва, че лявата му подбедрица отекла рязко вчера (тромбофлебит?) или краката му отичат от месеци около глезените без рязко начало (хронична венозна болест, разширени вени?);
  7. Промяна с времето – оплакванията засилили ли са се от началото досега или не;
  8. Провокиращи фактори – кое засилва/отключва оплакванията. Пример: Пациентът казва, че стягането в подбедриците, което го кара да спре да върви, се появява при ходене (клаудикацио/”куцане” при артериална недостатъчност?);
  9. Облекчаващи фактори – кое облекчава/елиминира оплакванията; Пример: Пациентът казва, че стягането в подбедриците отминава след спиране на ходенето;
  10. Минало лечение – приемано ли е досега някакво лечение за оплакванията и с какъв успех. Тук може да се спомене дали това е първо посещение при такъв специалист или поредно.

Примерно основно оплакване – преди: “Докторе, болят ме краката.”

Примерно основно оплакване – след: “Имам стягане в мускулите на двете подбедрици, когато ходя. Усещам го като дискомфорт, слабост, изтръпване.

Усещам го от месеци, не мога да кажа точно кога започна.

От началото досега оплакванията се засилват. Преди ме стягаше след 200-300 метра, сега е на 150-200. Минава ми, когато спра да ходя и почивам 1-2 минути. След това мога да вървя отново 150-200 метра и се повтаря.

Не съм ходил на лекар за тези си оплаквания и не съм пил лекарства за тях.”

Важно е дали подобни оплаквания е имал близък кръвен роднина (майка, баща, брат, сестра). Ако има такъв се споменава. Много заболявания са с фамилно предразположение и се повтарят в рода.

Вижте списък със заболявания, към които има предразположение по фамилен път.

Работното място също е важно. Принудително правостоящи или седящи пози, ниски или високи температури, токсични продукти, прах, вибрации и т.н. може да са в основата или да влошават вече налични оплаквания.

3Как се съобщават придружаващите заболявания

Дали има вече диагностицирани заболявания е изключително важно. Задължително е да се споменат.

Отоци на краката при млада, иначе здрава жена и при възрастна, с диагностицирана сърдечна недостатъчност, захарен диабет и гонартроза (артрит на колянна става) насочват към различни причини.

Освен самите заболявания, лекарствата за тях също могат да дадат нежелани реакции, които са в основата на настоящото оплакване.

Пример: Мъж с високо кръвно налягане, лош контрол (стига 160 въпреки предписаното лечение). Сменя се лекарството за хипертония с комбинирано, съдържащо амлодипин. Краката му започват да отичат скоро след това. Вероятно нежелана странична реакция от амлодипина.

Младите хора обикновено нямат придружаващи заболявания.

Всички, които имат придружаващи заболявания, трябва да знаят точно какви са те, както и какви лекарства приемат (са приемали) за тях.

Новите статии

Пример: “Имам диагностициран захарен диабет втори тип и съм прекарал тромбофлебит на левия крак преди 8 месеца. Приемам Синтром по схема, Метфогама 850мг 3х1 тб., нося еластичен чорап до коляното.”

Изключително често е да не се знаят приеманите лекарства (“Пия по половинка от едни бели хапчета.” и др.) и даже самите заболявания (“Болен съм от сърце.”).

4Как се представя медицинската документация

При преглед от лекар специалист се носи цялата налична медицинска документация.

Документите, свързани с основното оплакване, се събират и представят още в началото на прегледа.

Пример: Направления, кръвни изследвания, рентгенови снимки, амбулаторни листове от предишни прегледи, епикризи и др.

Останалата налична медицинска документация (епикризи, ТЕЛК решения, рецептурни книжки и др.) също се носи и се представя, ако е нужна.

Ако епикризите са няколко, трябва да се подредят в хронологична последователност, за лесно преглеждане.

Ако са много и за различни основни заболявания, групират се по заболяванията, отново в хронологична последователност.

Пример: Всички епикризи от пролежаванията в болница за захарен диабет, всички епикризи от пролежаванията за радикулопатия и т.н.

Епикризи, свързани с основното оплакване, са изключително важни. В тях има описание на предишното състояние, проведено лечение, статус и терапия при изписване и др.

5Как не се представя информация при преглед

Примери за това как не се предоставя информация: “Не нося предишните епикризи”, “Не нося рецептурна книжка”, “Пия от онези жълтите хапчета”, “Не знам, но мога да звънна”, “Пуша по малко”, “Не пуша” (спрял скоро, но преди по 2 кутии 10 години), “Докторе, едно време бях…(разказ за преди 20 години)”, “Четох за … и искам … изследване” и т.н.

Коментари

2 коментара

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

  1. Благодаря за чудесната статия!

    Вероятно ние пациентите понякога сме много досадни.
    Но може би е необходима и една статия за това как специалистите да изслушват пациентите, особено за другите заболявания, да поглеждат епикризите и другите важни изследвания, които пациентът носи и предоставя на специалиста, както и какви лекарства приема. А ако не са запознати с дадено лекарство, да прочетат в момента. Никой не очаква от лекарите да са запознати с всички лекарства в аптечната мрежа.

    Винаги предупреждавам, че пия антикоагулант – ксарелто, но ми се е случвало към него да прибавят за допълнителен прием в домашни условия тромбекс. Добре, че все пак се намират самоотвержени специалисти, на които можеш да звъннеш и да те спрат навреме от възможен сериозен кръвоизлив с фатален край. Много често ми изписват и фунголон, въпреки, че подхвърлям деликатно, че в листовката пише, да се внимава, а аз в момента имам леки прокървявания.

    Ваш колега, съдов хирург, ми каза, че за мене е необходим консилиум от няколко специалисти в няколко различни области, които да решат комплексно как да бъда лекувана. Но такова нещо у нас вече не се случва. Специалистите вече лекуват “на парче” в собствената си сфера и не се задълбочават как това лечение ще се отрази на останалите заболявания. Не назначават и по-задълбочени изследвания, само стандартните.

    Мисля си, че ако професор гастроентеролог не ми беше спрял аспирина, въпреки предупреждението за разширени вени и фамилна обремененост за тромбоза и няколко месечен прием на кортикостероиди в този момент, ако някой ми беше назначил изследвания на съсирването на кръвта и някои други ( например CRP, хомоцистеин, генетични, за които неща едва сега научавам), ако бяха обърнали по-сериозно внимание на белодробните пристъпи с пенести храчки, които получавах ежедневно, а не да казват паник атака, нямаше да се стигне до много сериозна тромбоза с висящи тромби на опасни места и операция по спешност и БТЕ.

    Мога още доста да говоря по темата, но не виждам смисъл. Написах това, за да обясня защо понякога пациентът е принуден сам да рови в интернет и да търси качествени медицински публикации, каквато е Вашата: https://drkehayov.com/kravni-izsledvaniq/c-reaktiven-protein-crp-stoinosti-uvelichenie

    Надявам се поне някой лекар да прочете написаното и да се замисли.
    Успех на всички!