Дълбок тромбофлебит на крака
Състояние след ДВТ вдясно. Основните симптоми на дълбокия тромбофлебит (ДВТ) са рязко настъпил оток, болка и напрежение в засегнатия крайник, често при налични рискови фактори. В медицински документи и статии можете да го срещнете с наименованията „тромбофлебит на дълбоки вени“, дълбока венозна тромбоза (ДВТ), флеботромбоза. В тази статия са описани симптомите, рисковите фактори, усложненията и лечението на дълбокия тромбофлебит.

1Какво представлява дълбокият тромбофлебит (дълбока венозна тромбоза)

Тромбофлебитът представлява възпаление на вена с образуване на тромб в нея („тромбо“ – тромб, съсирек; „флебит“ – възпаление на вена).

Важно: Повечето хора, вкл. и преболедували, не правят разлика между тромбофлебит на повърхностни и на дълбоки вени (дълбока венозна тромбоза, ДВТ). Наричат и двете състояния „тромбофлебит“, въпреки че имат различно лечение и прогноза.

Тази статия се отнася за тромбофлебит на дълбоки вени (дълбока венозна тромбоза, ДВТ).

За по-лесно разбиране и краткост в статията ще се ползва наименованието „дълбок тромбофлебит“.

  • Основни видове и усложнения на тромбофлебита:
  • Повърхностен тромбофлебит – когато се засягат повърхностни вени, състоянието се нарича повърхностен тромбофлебит. Симптомите включват зачервяване, уплътняване и болка по хода на подкожна вена. Прочетете повече за повърхностния тромбофлебит.
  • Дълбока венозна тромбоза (ДВТ, дълбок тромбофлебит) – когато се засягат дълбоките вени, състоянието се нарича дълбока венозна тромбоза (ДВТ) или флеботромбоза. В този случаи първо се образува тромб, а впоследствие вената около него се възпалява.

    Основните симптоми са рязко настъпил оток около глезените, на подбедрица или цял крак, напрежение и болка. Често има налични рискови фактори.

  • Белодробна емболия (БТЕ) – тежко усложнение, главно на дълбокия тромбофлебит, при което се откъсва част от тромба и се отнася с кръвта до сърцето и белия дроб. Там запушва клон на белодробна артерия. Сравнително често и потенциално фатално усложнение.

    Превенцията и навременното реагиране при белодробна емболия са едни от основните причини, поради които лечението на ДВТ е болнично.

2Симптоми на дълбок тромбофлебит (ДВТ)

Симптомите при дълбокия тромбофлебит варират според това коя вена е засегната, дали е пълно или частично запушването, дали болният е подвижен или не и др.

  1. Оток – най-важният симптом, който според засегнатата вена (вени) може да обхваща глезените, подбедрицата или целия крак. Отокът е мек и при натиск остава трапчинка, която бавно се изглажда. При залежаване отокът може да е минимален. Вижте други причини за подуване на краката тук.
  2. Болка, тежест, дискомфорт – усилват се в изправено положение и ходене. Намаляват в легнало положение и при повдигане на крайника. Прочетете за други причини за болка в краката.
  3. Минимална симптоматика – дълбокият тромбофлебит може се развие без почти никакви симптоми, особено при залежаване поради заболявания или по време на болничен престой. В този случаи първата изява може да е директно усложнението – белодробна емболия (БЕ).

    Ако не се развие белодробна емболия, след изправянето и раздвижването се появяват горните симптоми – оток, тежест, болка.

По-рядко е развитието на дълбок тромбофлебит на горния крайник (Синдром на Пейджет-Шрьотер). Протича със същите симптоми – оток, болка, напрежение. По-чест е при спортисти („тромбоза от усилие“).

3Причини и рискови фактори за дълбок тромбофлебит

Хирургичните операции са рисков фактор за тромбофлебит (дълбока венозна тромбоза)
Едни от най-силните рискови фактори за дълбок тромбофлебит (дълбока венозна тромбоза) са големите операции (ортопедия и травматология, неврохирургия и др), злокачествените заболявания, химиотерапията. Много често провокиращият момент е комбинация на няколко фактори, например при жените прием на орални контрацептиви, тютюнопушене и залежаване. Същите са рискови фактори и за инсулт.

Дълбокият тромбофлебит има множество рискови фактори. Колкото повече от тях са налични, толкова по-висок е шансът за развитието му.

Рисковите фактори за ДВТ се обединяват в три основни групи според механизма си на действие (триада на Вирхов) – застой на кръвта, увреждане на стената на вената и повишена съсирваемост на кръвта.

Новите статии
  • Рискови фактори за дълбок тромбофлебит (ДВТ):
  • Оперативни интервенции – високорискови са ортопедия и травматология, неврохирургия, големи коремни операции и др.;
  • Травми с фрактури на кости;
  • Злокачествени заболявания и химиотерапия;;
  • Унаследени заболявания – тромбофилии, дефицит на фактори C и S, дефицит на антитромбин, излишък на фактори 7, 9, 11 и др.
  • Прием на орални контрацептиви – при млади жени. Увеличават кръвните фактори на съсирването, увеличават слепването на тромбоцитите и др;
  • Хормонално-заместителна терапия – при менопауза. Същите ефекти като при контрацептивите;
  • Залежаване – след операция, при престой в болница, след инсулт или травми, възрастни хора, наднормено тегло;
  • Временни статични положения – продължителни пътувания в самолет или кола без възможност за ставане и раздвижване;
  • Бременност – матката притиска вените в таза, което води до застой на кръвта в долните крайници. Повишеният хормон прогестерон при бременността отпуска стените на вените, с което кръвният ток се забавя още повече.;
  • Синдром на Мей-Търнър – едната от тазовите артерии притиска минаващата под нея тазова вена и води до застой на кръвта в долния крайник.
  • Нефротичен синдром;
  • Автоимунни заболявания – лупус, възпалителни чревни заболявания;

Комбинацията от наднормено тегло, прием на противозачатъчни и тютюнопушене е особено рискова за развитие на дълбок тромбофлебит. Повишава се рискът и от мозъчен инсулт, сърдечен инфаркт.

  • Причините за дълбок тромбофлебит на горния крайник:
  • Тромбоза при усилие – най-често в доминантната ръка на млади спортисти или работещи с еднотипни движения в раменната става (Синдром на Пейджет-Шрьотер);
  • Централни венозни катетри.

4Как се диагностицира дълбоката венозна тромбоза (ДВТ)

Диагнозата дълбок тромбофлебит (ДВТ) се подозира при наличие на симптомите – рязък оток на крайника, болка и напрежение.

Колкото повече рискови фактори са налични, толкова по-вероятна е диагнозата.

Дълбокият тромбофлебит се потвърждава чрез ехография на вените на крайника, извършена от съдов хирург или ангиолог.

Измерването на нивата на Д-димерите чрез кръвно изследване може да служи за отхвърляне на диагнозата.

5От кои заболявания трябва да се разграничи дълбокият тромбофлебит

Оток, болка и напрежение на долните крайници се срещат при много други заболявания.

Дълбокият тромбофлебит трябва да се разграничи от оток при сърдечна недостатъчност, хронична венозна недостатъчност, посттромбозен синдром, травма, хематом, Бейкърова киста, лимфедем и др.

Прочетете статията за възможните причини за отоци на краката и причини за болка в краката, ходилата.

6Усложнения на дълбокия тромбофлебит (ДВТ)

Белодробна емболия - усложнение на дълбокия тромбофлебит.
Най-тежкото усложнение на дълбоката венозна тромбоза е белодробната емболия. При нея част от тромба се откъсва и се отнася с кръвния ток до сърцето и белия дроб. Там запушва белодробна артерия или неин клон. Откъсването на тромба се случва най-често при раздвижване, поради което основна част от началното лечение на ДВТ е покоят на легло.

Усложненията на дълбокия тромбофлебит се разделят на ранни и късни.

  • Ранни усложнения на дълбокия тромбофлебит (ДВТ):
  • Белодробна емболия – откъсване на тромба или част от него от стената на вената, отнасянето му с кръвния ток до белия дроб (емболизация), където запушва клон на белодробна артерия.

    Потенциално смъртоносно усложнение, когато е масивна. Може да протече (1) без оплаквания, (2) с минимален задух и гръден дискомфорт, (3) тежък задух, болка и стягане в гърдите, кашлица (вкл. на кръв), (4) припадък (колапс), внезапна смърт.

    Големите емболи често водят до ускорен пулс (тахикардия), ниско кръвно налягане (хипотония).

  • Ранен рецидив – ако не се лекува адекватно с антикоагуланти (лекарства, „разреждащи“ кръвта), рискът от повторен дълбок тромбофлебит нараства значително;
  • Късни усложнения на дълбокия тромбофлебит (ДВТ):
  • Късен рецидив – при прекаран веднъж дълбок тромбофлебит има повишен риск от рецидив;
  • Посттромбозен синдром (Постфлебитен, Посттромбофлебитна болест) – при липса на лечение или неправилно такова. Поради увредените венозни клапи в изправено положение има връщане на венозната кръв към стъпалото. Повишава на венозното налягане в най-ниските части.

    От застоя на кръв се влошава храненето на тъканите, появяват се хронични отоци, кафяво оцветяване, уплътняване на кожата, рани и др.

  • Белодробна хипертония – след белодробна емболия;
  • Увеличен риск от сърдечносъдови инциденти.

7Лечение на дълбок тромбофлебит (ДВТ)

Дълбокият тромбофлебит в острата си фаза (първите няколко дни) се лекува в болница, основно поради риска от белодробна емболия.

Ползват се антикоагуланти

Нужни са няколко дни, за да се фиксира здраво тромбът за венозната стена и да намалее риска за откъсването му.

След изписването

  • Консервативното лечение на дълбокия тромбофлебит включва:
  • Антикоагуланти – лекарства „разреждащи“ кръвта. По-правилно е да се каже „пречещи и да се съсирва/забавящи съсирването“. В болницата се прилагат подкожно или венозно, а след изписването – през устата. Предпазват от нарастване на тромба и образуването на нови съсиреци.

    В болнични условия се ползват Fraxiparine, Clexane, Arixtra (подкожно), Heparin (подкожно или венозно) и др. Извън болницата се ползват лекарства през устата – Eliquis, Xarelto, Pradaxa, Sintrom.

  • Еластокомпресия – стегнат ластичен бинт (не се препоръчва, пациентите не могат да го навиват правилно и стегнато) или най-добре компресивен (ластичен) чорап. Ако няма противопоказания, редовното носене на ластичния чорап е задължително.

    Носи се от началото до края на лечението (месеци или години). Фиксира тромбите към стената на вената и предпазва от посттромбозен синдром. Прочетете повече за ефектите от компресивните чорапи;

  • Повдигане на крайника и покой – в първите дни на болничното лечение спомагат за редукцията на отока и намаляват риска от откъсване на тромба (БТЕ). След изписването от болницата се ползват периодично през деня и вечерта, за да се контролира отока;
  • Венотоници – лекарства, укрепващи венозната стена. Намаляват оточността, болезнеността и др. Например Detralex, Novarix, Phlebodia, DIH MAX, Dioket и др;
  • Обезболяващи – в първите дни при силна болка.
  • Оперативното и интервенционално лечение при ДВТ включва:
  • Насочена тромболиза – с катетър се вкарва вещество във вената, което разгражда тромба (тромболитик). Може да се ползва само в ранните етапи на дълбокия тромбофлебит;
  • Филтри на долна куха вена – ако има абсолютни противопоказания за приложение на антикоагуланти и тромболиза (напр. тежко кървене), се поставя филтър в долната куха вена. В нея се вливат вените от долните крайници. Филтърът спира откъснатите тромби от достигане на сърцето и белия дроб;
  • Тромбектомия – оперативно премахване на тромба от вената;

Дългосрочната антикоагулация и носенето на компресивния чорап са задължителни. Лекуващият съдов хирург или ангиолог ще определи продължителността на лечението.

За антикоагулация („разреждане на кръвта“) след изписването се използват Синтром, Ксарелто, Еливкис, Прадакса.

Синтромът е евтин, но изисква периодичен контрол чрез кръвни изследвания и прием по специална схема според тях.

Алтернативи са Еликвис, Прадакса, Ксарелто, които са по-скъпи, но не се нуждаят от периодични кръвни изследвания и имат фиксирани дози. Цената им се реимбурсира (поема) частично от Здравната каса.

През определени интервали (напр. 3, 6 месеца) се провеждат контролни ехографии от съдов хирург или ангиолог, с оглед проследяване на възстановяването.

Антикоагулантното лечение се спира след контролен преглед или се продължава доживотно при високорискови пациенти.

8Прогноза на дълбокия тромбофлебит (ДВТ)

Кафява пигментация над вътрешния глезен при варикозни вени.
Кафяво оцветяване и втвърдяване на кожата (липодерматосклероза) при посттромбозен синдром след прекарана ДВТ.

Ако не се лекува дълбокият тромбофлебит, посттромбозен синдром се развива в над 90% от случаите. При него има постоянен оток, болка, кафяво оцветяване на крайника, развитие на венозни язви.

Посттромбозният синдром силно влошава качеството на живот.

Дори при правилно лечение, посттромбозен синдром се развива в до 30% от случаите в следващите години. Постоянната еластокомпресия, носена за срок, указан от лекуващия лекар, е задължителна. Не трябва да се носи чорапа „от време на време“ или рано да се спира носенето му.

9Трудоспособност при дълбок тромбофлебит (ДВТ)

Загубата на трудоспособност при дълбок тромбофлебит зависи от формата и симптоматиката му, дали има развити усложнения и т.н. При тежки форми и усложнения може да е 3-6 месеца и по-продължително.

По-здрави,
д-р Денислав Кехайов

Статията Ви беше полезна?

Коментари 15

15 коментара

Вашият коментар

Вашият коментар

Можете да споделите личен опит или познания, които ще бъдат полезни за останалите.

Не се отговарят въпроси относно (1) разчитане на изследвания, (2) поставяне на диагноза и (3) коментар на назначено лечение.

Лекуващият лекар (общопрактукуващ или прегледал Ви специалист) разчита изследванията, поставя диагноза и коригира лечението при нужда.

Eдинствено името и коментарът Ви ще се виждат. E-mail адресът не се публикува.

    1. Здравейте, Васил,

      В зависимост от тежестта на заболяването, то значително може да намали качеството на живот. Консултирайте се със съдов хирург и спазвайте стриктно назначеното лечение за максимален контрол на състоянието.

      Можете да ползвате и формата за онлайн консултация.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  1. Здравейте. Свекърва ми е с диагноза венозен рефлукс от 2 години, направена от съдов хирург. В последните месеци има подуване на подбедрицата и болки, които в последните дни са много силни. Какво обезболяващо може да приема? Благодаря

    1. Здравейте, Сашка,

      При едностранно подуване на подбедрица/цял крак е задължителен преглед от ОПЛ, който ще Ви насочи с направление към съдов хирург/ангиолог, за да се установи причината.

      Съчетанието с описаните силни болки, прави изключване на заболяване като дълбока венозна тромбоза (дълбок тромбофлебит) още по-наложащо. Това, че преди 2 години е диагностициран венозен рефлукс, не изключва нуждата от повторен преглед сега.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  2. Здравейте, д-р Кехайов,
    При диагностицирана дълбока тромбоза, която към момента се лекува с Xarelto, могат ли да се приемат противовъзпалителни средства при подагрозни кризи, които са много силни и продължителни. За подаграта се приема Миорит.
    Предварително ви благодаря!

    1. Здравейте, Калина,

      От предоставената от Вас информация няма абсолютни противопоказания за прием на противовъзпалителни средства.

      Трябва обаче да се следи за / профилактират стомашни кръвоизливи – както с точната продължителност на противовъзпалителното лечение, така и с лекарства, защитаващи стомаха.

      ОПЛ или ревматолог може да Ви изпише подобни лекарства при нужда.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  3. Майка ми е с дълбок тромбофлебит от много години ,Мин година получи средно тежък мозъчен инсулт вследствие на предсърдно мъждене (вид аритмия),слава богу се размина от парализа от дясно .Сега и е предписан елеквис до края на живота,заради постоянната аритмия .Искам да попитам При постоянният прием на този снтикоагулант, има ли риск ,той да предизвика размърдваме и откъсване на тромб от старото заболяване ,дълбокия тромбофлебит?Може би отговорът е долу горе същият ,ако ви попитам дали има риск ако изляза на улицата да ме удари кола ..Но все пак вие можете да кажете.

    1. Здравейте, Гошо,

      Тромбът при ДВТ „сраства“ със стената на вената в първите седмици след образуването му. Години след това е някъде между разграден и „станал част“ от стената. При някои хора се разгражда почти напълно, при други много слабо и вената остава малко или много стеснена/запушена на мястото.

      Няма шанс за откъсването му след години, освен ако няма повторен епизод на остра ДВТ и образуван нов тромб.

      Еликвис в случая ще я предпазва от повторен епизод на ДВТ.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  4. Здравейте, искам да попитам каква е прогнозата или по-точно какъв е шансът при ДВТ тромбът напълно да се разгради. Става въпрос за майка ми. Вече почти месец откакто започна лечение и сега продължава вкъщи да приема xarelto i phlaebodia. Става въпрос за подбедрицата. Носи компресионен чорап, но се страхува да се движи и ходи нормално, да не би да се откърши това нещо. Кажете, моля Ви, при това положение колко и какво движение е позволено? Може ли да натоварва съответния прасец или просто да стъпва на цяло ходило? Благодаря предварително за отговорите на тези важни въпроси.
    Поздрави,
    М. К

    1. Здравейте, Мирослав,

      „каква е прогнозата или по-точно какъв е шансът при ДВТ тромбът напълно да се разгради.“

      Няма кой да Ви отговори точно на този въпрос. Индивидуално е. Затова се посещават редовно контролните прегледи след изписване – напр. на 1-ви, 3-ти, 6-и месец. При тях се извършва ехография на вените и се вижда точно колко е проходима вената + дали са увредени клапите ѝ.

      Вече почти месец откакто започна лечение… при това положение колко и какво движение е позволено? Може ли да натоварва съответния прасец или просто да стъпва на цяло ходило?

      Месец след началото би трябвало да е започнала да се раздвижва доста по-активно от описаното във въпроса Ви – да ходи, без продъжително статично седене/стоене права. При всяка възможност повдига крака, за да намалее отока/напрежението.

      Ходи всеки ден малко повече, винаги с чорапа, ако усети напрежение спира + повдига подбедрицата както е описано в статията за подуване на краката.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  5. Здравейте др Кехайов! Преди три дена оперираха дъщеря ми ,която работи в Англия от ДВТ.Имала е много голям тромб в подбедрицата на единия крак и са установили ,че има и тромб в белия дроб,за който са казали.,че ще разбият с лекарства.Дъщеря ми е на 35 години и молбата ми е дами кажете дали ще може да се излекува оковчателно

    Въпросът трябва да се зададе към лекуващ или проследяващ лекар (общопрактикуващ или специалист). Вижте повече.
  6. Здравейте. Съпругата ми е с дълбок тромбофлебит на левия крак след раждане секцио, преди 2 месеца. От почти 2 месеца си приема лекарствата които и бяха предписани като 1/2 синтром на ден и 2 пъти на ден по 1 детралекс със компресивния чорап. Но забелязваме от 4 дена насам се появяват синини на някои места по тялото с размера на монета и бледо кафяви петна които ни притесниха? Може ли информация относно синините и петната?

    1. Здравейте, Михаил,

      Вероятно малки кръвонасядания като странична реакция от Синтрома. Чести са при силен натиск/травма при прием на антикоагуланти. Трябва да имате проследяващ лекар за Синтрома, който да прецени дали дозата му е подходяща според редовните изследвания. При точната доза Синтром също могат да се получават подобни синини.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов

  7. Здравейте Д-р Кехайов ,моят проблем е тромбофлебит на лява югуларна вена ,направиха ми нужните изследвания ,скенер глава и тяло ,ехографии и всичко е нормално .Сега имам назначен преглед и ме интересува как да реагирам ,защото ми предложиха операция ,но ме притеснява факта ,че докато обикалях болниците тук (намирам се в Англия ),всички доктори ми казаха ,че е много необичайно място за тромбофлебит и те не се били срещали с такъв случай .Изписаха ми xarelto 10mg дневно и го пия вече три месеца .Моля Ви за съвет какво да правя ако нямам друга опция освен операция .Благодаря Ви много и извинете за дългия пост .

    1. Здравейте, г-жо Попова,

      Няма как да Ви отговоря какво е възможното лечение във Вашия случай само с информацията, която сте дали.

      Принципно другият вариант е да останете на консервативно лечение – при не толкова тежка симптоматиката и/или минало много време от образуването на тромба.

      Консервативно лечение е това, на което сте в момента – оставате на антикоагуланти за продължително време + проследявате с подходящи изследвания, които проследяващия Ви лекар ще назначи.

      Попитайте лекаря при прегледа за възможните при Вас методи на лечение и какъв е опитът му с „оперативното“ лечение, което Ви препоръчва.

      Поздрави,
      д-р Денислав Кехайов